慶應義塾大学医学部 血液内科

Division of Hematology Department of Internal Medicine Keio University School of Medicine

診療案内 多発性骨髄腫

概要

ヒトの体には形質細胞という細胞があり、免疫グロブリンと呼ばれる蛋白を作っています。この蛋白は細菌、ウイルスなど体内に侵入してきた異物を攻撃します。多発性骨髄腫とは、形質細胞が必要ないにもかかわらず、増殖し1種類の免疫グロブリンを産生する腫瘍性疾患です。増殖する形質細胞(=骨髄腫細胞)から産生される免疫グロブリンをM蛋白と呼びます。稀に30歳代あるいは40歳代の比較的若い方に発病することもありますが、年齢の高い方に多い病気であり、診断時には、多くの場合60歳以上です。

症状

多発性骨髄腫は形質細胞の無秩序な増殖とM蛋白の増加に伴う症状がみられます。ただし初期には自覚症状はなく、血液検査などの検査所見の異常で見つかることも少なくありません。

骨病変

骨髄腫で最も多くみられる症状です。骨髄腫細胞は、骨を壊す細胞を活性化し、骨を再生する細胞の働きを抑えるので、結果として骨がもろくなります。自覚症状は骨痛が多く、X線検査では骨の一部が黒く抜けて見える「打ち抜き像」と呼ばれる所見を示します。背骨がつぶれて変形する圧迫骨折、四肢の骨などが特にはっきりした外傷がないのに骨折すること(病的骨折)もあります。また、骨の主な成分であるカルシウム(Ca)が血液中に溶け出して、血液のカルシウム値が高くなることもあります。

腎臓の機能低下

腎臓へのM蛋白の沈着、脱水、高カルシウム血症、痛み止めなどの薬物などが原因となり腎臓の機能が低下します。血液検査ではクレアチニン(CRTNN)の上昇、尿検査では蛋白の増加などがみられます。病変が進行して尿毒症を起こすと、むくみ、吐き気、息切れなどの症状がでてきます。

貧血

骨髄腫細胞が赤血球の産生を抑えるような物質を作り出すこと、骨髄中の正常な血液を作る細胞が減少することなどが原因となり、貧血になると考えられています。血液検査ではヘモグロビン(Hb)の低下がみられ、貧血が進行すると体動時の動悸・息切れ、めまい、全身倦怠感などの症状がみられます。

その他

体を病原体から守ってくれる正常な免疫グロブリンが減り、細菌、真菌、ウイルスなどの感染を起こしやすくなります。血液中のM蛋白が増加して血液が粘稠(ねんちょう)になり、頭痛、視覚障害、皮膚や粘膜からの出血などの症状がみられる過粘稠症候群、M蛋白の一部が分解されてアミロイドという物質になり心臓、腎臓、消化管、舌などに沈着して臓器の働きを障害するアミロイドーシスなどの合併症がみられることもあります。また、骨髄腫細胞が骨髄の外で増殖し、腫瘍のかたまり(形質細胞腫と呼びます)を作り、できる場所によっては下肢の麻痺などを起こすことがあります。

診断

多発性骨髄腫の診断のために、血液検査、尿検査(24時間尿をためて頂いて詳しく調べる蓄尿検査)、骨髄検査、画像検査(単純X線、必要に応じてCT、MRI、PETなど)が必要です。その結果が表1の診断基準を満たせば、骨髄腫と診断されます。骨髄腫は、産生されるM蛋白によってIgG型、IgA型、ベンスジョーンズ(BJ)型、IgD型、M蛋白を産生しない非分泌型に分けられます。また、診断の次に、病期分類を決定します(表2)。これにより、ある程度の予後を予測することが可能です。

本態性M蛋白血症(MGUS) 血清M蛋白<3g/dl かつ骨髄の腫瘍性形質細胞 <10%、臓器障害*を伴わない。
無症候性骨髄腫 血清M蛋白≧3g/dl または骨髄の腫瘍性形質細胞 ≧10% および両者。臓器障害*を伴わない。
症候性骨髄腫 血清あるいは尿、または両者にM蛋白を検出し、骨髄での腫瘍性の形質細胞の増加、あるいは形質細胞腫を認める。臓器障害*を伴う。

表1:International Myeloma Working Groupの診断基準
(Br J Haematology 121: 749?757, 2003より改変して使用)

*臓器障害
高Ca血症(Ca>11mg/dl、または基準値を1mg/dl以上こえる上昇)、腎不全(CRTNN>2mg/dl)、貧血(Hb<10g/dl、または基準値より2g/dl以上低下)、骨病変、過粘稠症 候群、アミロイドーシス、年2回以上の感染のいずれか。

病期 判定基準
I期 血清ミクログロブリン<3.5 mg/dl
血清アルブミン≧3.5g/dl
II期 I期、III期以外
III期 血清ミクログロブリン>5.5mg/dl

表2:国際病期分類

治療

多発性骨髄腫は治癒することが難しい疾患です。早期治療により生命予後が改善しないため、症状がない無症候性骨髄腫の場合には、定期的に経過観察をして症候性骨髄腫となった時点で治療を開始するのが一般的です。病気と共に、通常の人と変わらない生活を長く行えるようにすることが治療の目標になります。近年は新しい薬が開発されており、予後は大きく改善しています。

標準的治療法

1.薬物療法(化学療法)

近年新規薬剤と呼ばれるベルケイド、サレド、レブラミドが使用できるようになり、治療が大きく変わってきました。またポマリストという薬が再発又は難治性の多発性骨髄腫に対して新規承認されました。2017年になり、さらにエムプリシティ・カイプロリスおよびニンラーロという新規薬剤が承認され、治療の幅が広がっています。年齢、合併症、次の項に述べる自家末梢血幹細胞移植療法を今後行う予定があるか、などを考慮して最も適切な治療が選択されますが、初回の治療では主にベルケイドとレナデックス、あるいはレブラミドとレナデックスを併用します。レナデックスは骨髄腫に対して使用されるステロイドの飲み薬です。さらにこれらにエンドキサンなどの抗がん剤を併用した治療が行なわれ、場合によってはベルケイドとレブラミドを組み合わせる治療を行います。ベルケイドは注射製剤ですが、レブラミドは内服薬なので頻回な通院が難しい高齢な方に適した治療法です。初回治療で十分効果が得られなかった場合、あるいは再発した場合にはそれまで使用していない薬や新規薬剤が治療に用いられます。エムプリシティは新規の抗体製剤であり、レブラミドおよびレナデックスと併用します。カイプロリスは注射製剤ですが、レナデックスあるいはレブラミドおよびレナデックスと併用して使用します。ポマリストはレブラミドと作用機序が似ている飲み薬であり、これもレナデックスと併用して使用します。再発あるいは難治性の場合はこのように治療の幅が広がっており、通院のしやすさや副作用を鑑みて治療法を選択します。さらに抗体製剤を含めた新しい薬剤の開発も進んでおり、今後も治療の選択肢が広がっていくことが期待されます。

2.自家末梢血幹細胞移植療法

大量に抗がん剤を投与することにより、通常の化学療法と比較して腫瘍細胞をより多く減少させることが可能と考えられます。一方、大量の抗がん剤を投与すると正常な血液を作る能力が失われてしまいます。そこで、あらかじめ自分の血液を作る種になる細胞(造血幹細胞)を集めて保存しておき、大量化学療法施行後にその細胞を戻して血液を作る能力を回復させる治療法が、自家末梢血幹細胞移植療法です。この治療法は通常の化学療法と比較してより長い期間効果が持続することが明らかとなっています。ただし残念ながら大量化学療法(多くの場合、大量メルファランを投与)と自家末梢血幹細胞移植療法を行っても多発性骨髄腫を完治させることは難しいです。この治療では、重症感染症などの合併症により命を落とす危険性が1-2%程度ありますが、現時点ではもっとも長期間良好な状態を保つことが期待できる治療であり、新たに診断された比較的若い(65-70歳以下)患者さんに対する標準的治療とされています。またこの治療は、繰り返し施行することがあります。またこの治療を行った後に、できる限り長い間病気を抑えることを目的として、前述の新規薬剤を使用して、地固め療法、維持療法を引き続き行うこともあります。

同種移植療法

自分の造血幹細胞を移植するのではなく、HLA(白血球の型)の一致した健康な血縁者あるいは非血縁者から提供された細胞を移植する同種移植療法が、多発性骨髄腫の患者さんに対して施行されることがあります。過去に行われた臨床試験の成績では、自家末梢血幹細胞移植療法と比較して、より高い有効性が期待できる可能性がありますが、一方で合併症の発症率が高く、最終的な治療成績はどちらが優れているか結論は出ていません。副作用が非常に多いため、基本的には若年の患者さん(60歳以下)に考慮される治療法です。この治療は、現時点では慶應義塾大学病院を含めたいくつかの施設で、適応を十分に検討した上で行われています。

その他の治療

多発性骨髄腫に伴う骨病変の進行を抑えることを目的として、ビスフォスフォネート製剤もしばしば使用されます。骨病変に対して、痛みを取る目的で放射線治療を行うこともあります。また必要に応じて痛みを抑えるための薬が使用され、輸血なども行われます。病気を抑えることが治療の第一目標ですが、病気そのものを抑えることが難しくなってきた場合にも、できる限り生活の質を保つことを目指して、治療が続けられます。

生活上の注意

化学療法を受けている間は、抗がん剤の影響で血液中の白血球・赤血球・血小板が一時的に減ります。白血球が減っている期間は肺炎などの感染症を起こしやすくなるので、外出から帰宅した時のうがいや手洗いをしっかりしていただくことが大切です。外出を過度に控えたり、極端に人ごみを避ける必要はありません。38℃以上の発熱時には、外来治療が困難な場合があり、その際には抗菌薬投与等のため入院を指示する場合があります。治療効果は食事により影響を受けることはありません。特別にある食事が治療の助けになるとか、逆にこの食事はいけないということはありません。バランスのよい食事を心がけることが大切です。また、治療中の重労働と長期の旅行は望ましくありませんが、軽作業は通常可能です。詳しくは主治医とよく相談をしましょう。

慶應義塾大学病院での取り組み

多発性骨髄腫と診断された場合、先述したように骨がもろくなる傾向があります。軽い負担で骨折することがあるため、重いものを持つことは控え、転倒やけがに十分注意が必要です。多発性骨髄腫と診断された後いつ治療を開始すべきか、どのような治療を選択するかは、患者さんにより様々です。不明な点は主治医その他医療者に十分に分かるまで説明を受けて、十分に納得した上で治療を選択して病気に立ち向かって行くことが大切です。